Un patient connu pour une goutte et sous apixaban pour fibrillation atriale se présente aux urgences pour une gonalgie droite aigue associé à une tuméfaction, chaleur et érythème depuis 72 heures. Il rapporte une chute avec traumatisme de ce genou il y a 5 jours. Cliniquement il est extrêmement algique avec une charge impossible et fébrile. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire et la radiographie des genou montre des lésions dégénératives marquées ainsi que de la chondrocalcinose. Nous évoquons un diagnostic différentiel d’arthrite septique, d’arthrite microcristalline, d’hémarthrose, ou de décompensation aigue d’une ostéoarthrose en première intention. La ponction articulaire montre un liquide synovial jaune opaque et visqueux dont l’analyse préliminaire révèle la présence de cristaux en grande quantité de type urate de sodium. Le liquide contient 15’000 GB/mm3 dont 50% de neutrophiles. Les cultures se sont restées stériles.
Le diagnostic de crise de goutte étant en tête de liste, certaines questions sur la prise en charge initiale se posent. Quelle est la meilleure molécule à instaurer lors de la prise en charge de la crise ? Faut-il instaurer de l’allopurinol d’emblée ?
Selon l’American College of rhumatology le traitement de première ligne pour une crise de goutte peut être :
- la colchicine : 1mg puis 0.5 mg 1h plus tard. 1.5 à 2mg/jour jusque 3 jours après la fin de la crise
- un AINS : 5 – 7 jours, jusque 2 – 3 jours après la fin de la crise
- un corticoïde : p. ex prednisone 40mg 1/j durant 7 jours, puis réduction par paliers sur encore 7 jours.
Ceux-ci avec une efficacité équivalente. Le choix sera fait selon les comorbidités, contrindications et tolérance du ou de la patient·e. Le traitement hypouricémiant peut être débuté durant la crise au même titre que la gestion des facteurs de risques.
Références :