Une patiente de 85 ans en dialyse est adressée aux urgences pour une lipothymie. A son arrivée, elle présente une bradycardie sans instabilité hémodynamique ni respiratoire.
Voici son ECG :
Il révèle une bradycardie avec un BAV de type Mobitz II.
Le BAV du deuxième degré de type Mobitz 2 se caractérise par une onde P bloquée par intermittence, sans allongement préalable progressif du PR comme dans le Mobitz 1. Le PR peut être normal ou allongé. Ici une onde P sur 2 est bloquée. Le bloc est infra nodal car le PR est normal, et au vu des QRS fins, le bloc est au niveau du faisceau de His. S’il était infrahissien, les QRS seraient élargis.
Les étiologies des BAV sont nombreuses. Elles peuvent être intrinsèques, comme les cardiomyopathies, ischémiques, congénitales ou d’origine infectieuse (Chagas, diphtérie, endocardite infectieuse, Lyme, myocardite, toxoplasmose) ou sur une sarcoïdose, des maladies infiltratives (amyloïdose, hémochromatose), un lymphome, des atteintes rhumatoïdes (PR, sclérodermie, LED) ou des atteintes traumatiques post interventionnelles (cathétérisation, chirurgie valvulaire, …).
Les causes extrinsèques comprennent les perturbations autonomiques (hypersensibilité du sinus, neurally mediated syncope), le conditionnement physique, les syncopes situationnelles (toux, défécation, stimulation glottique, miction, vomissement) associé à l’apnée du sommeil (cause fréquente) ou des causes métaboliques (acidose, hypokaliémie, hyperkaliémie, hypothermie, hypothyroïdie, hypoxie).
Le diagnostic se pose à l’ECG. Parfois un ECG longue durée de type Holter (24−48 heures) ou plus long est nécessaire pour poser le diagnostic face à une suspicion clinique. Une échographie transthoracique à la recherche d’une pathologie structurelle est nécessaire. L’endroit exact du bloc peut être déterminé par étude électrophysiologique.
La clinique est variable ; la ou le patient·e peut être paucisymptomatique ou se présenter avec une intolérance orthostatique, une syncope, une décompensation cardiaque ou un choc cardiogène avec une instabilité hémodynamique.
Lors du diagnostic d’un BAV, il faut d’abord rechercher les causes réversibles, telle qu’une toxicité médicamenteuse ou une cardite de Lyme, puis mettre en place un maker si le trouble du rythme persiste.
Algorithme décisionnel dans le cas de la découverte d’un BAV (selon ACC/AHA/HRS, recommandations de 2018)
Les BAV 1 degré ou 2ème Mobitz 1 sont souvent bénins et le traitement est indiqué lorsque le bloc est symptomatique. Cependant, des études ont démontré que des patient·es avec un BAV Mobitz 2 ou 3ème degré, qu’elles ou ils soient a- ou symptomatiques, avaient un risque augmenté de continuer à présenter des symptômes, d’insuffisance cardiaque et une augmentation de la morbi-mortalité si elles et ils ne sont pas traité·es.
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