Un patient de 90 ans connu pour une insuffisance cardiaque chronique d’origine rythmique et ischémique se présente aux urgences en raison d’une fatigue et une dyspnée d’effort s’aggravant depuis plusieurs jours, malgré la majoration de son traitement diurétique. L’examen clinique est dans la norme, hormis une légère hypertension à 153/​85mmHg et la présence d’œdèmes des membres inférieurs. L’électrocardiogramme retrouve une fibrillation auriculaire à 63/​min et un hémibloc antérieur gauche connus. Au bilan sanguin, il n’y a pas de syndrome inflammatoire ni d’ischémie myocardique, l’hémoglobine est abaissée à 100 g/​L (anémie microcytaire connue et stable) et le NT-proBNP s’élève à 3’000 ng/​L (N < 300). La radiographie pulmonaire effectuée en position semi-assise n’est pas conclusive (absence de franc signe de surcharge ou épanchement visualisé, micro-infiltrats éparses sus-diaphragmatique bilatéral sans signe de la silhouette). 

Une échographie pleuro-pulmonaire ciblée est effectuée. On visualise cette image en région thoracique latéro-postéro-basale gauche :

Légende : L = poumon ; PE = épanchement pleural ; S = rate, * = diaphragme ; TS = colonne vertébrale thoracique

L’image représente un épanchement pleural (PE), caractérisé ici par la zone anéchogène entre la plèvre viscérale et pariétale, au-dessus du diaphragme (*), et dans laquelle flotte le poumon (L). Le contour du poumon est irrégulier au contact de l’épanchement et on retrouve des images de consolidation à ce niveau. Le reste de l’échographie pleuro-pulmonaire met en évidence un profil A (poumon normal) dans les zones antérieures et supérieures et un pattern B (> 2 lignes B évoquant un syndrome interstitiel) sans épaississement de la plèvre ou consolidation dans les zones déclives et inférieures à distance de l’épanchement. Au niveau controlatéral, les images sont similaires avec un épanchement de même abondance.

L’ensemble des éléments cliniques et paracliniques du patient évoque donc une décompensation cardiaque à l’origine de la dyspnée avec un épanchement pleural bilatéral et des petites atélectasies de contact. Le patient est donc hospitalisé pour majoration de son traitement habituel et suivi clinique. 

A l’examen échographique, l’épanchement pleural peut contenir des éléments flottants échogènes (« signe du plancton »), des niveaux hypo ou hyperéchogènes ou des septas suggérant alors un exsudat, la présence de sang voire un empyème plus ou moins compliqué. 

Le « quad sign » est la figure quadrilatère que forme l’épanchement délimité par les deux plèvres pariétales et viscérale et les cônes d’ombre provoqués par les côtes. En cas de doute, ou d’épanchement de petite quantité, le mode temps-mouvement (TM ou M‑mode) peut être utilisé à ce niveau à la recherche du « signe de la sinusoïde », signe qui a déjà été présenté dans « Les Bruits du Déchoc » (30.08.2022).

Le « signe du rideau » provoqué par le poumon aéré et mobile lors du cycle respiratoire, fait disparaitre, en situation normale, le diaphragme et une partie des organes sous-diaphragmatique (foie/​rate). Selon la taille de l’épanchement pleural, le diaphragme et les structures sous-jacentes deviennent en partie ou complètement visibles pendant le cycle respiratoire. 

De même, la colonne vertébrale thoracique, habituellement masquée par les artéfacts créés par le poumon aéré, commence à devenir visible en présence d’une épanchement pleural (le « spine sign ou thoracic spine sign »).

Image proposée par Jessika Métrailler, CHVR

Références 

• Mojoli F et al. Lung Ultrasound for Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Mar 15;199(6):701 – 714
• Lichtenstein DA. Current Misconceptions in Lung Ultrasound : A Short Guide for Experts. Chest. 2019 Jul;156(1):21 – 25.
• Bhoil R et al. Signs and lines in lung ultrasound. J Ultrason. 2021 Aug 16;21(86):e225-e233.