Ce patient présente un œdème de l’hémiface droite d’installation progressive sur plusieurs heures suite à la prise de lisinopril 10 mg (inhibiteur de l’enzyme de conversion ou IEC) associé à une tuméfaction importante des gencives et du voile du palais, une dysphonie et une dysphagie avec hypersalivation.  Le traitement classique de l’anaphylaxie (adrénaline IM, corticoïdes et antihistaminiques IV) est sans effet.

Cette présentation est typique d’un angioedème à bradykinine, ici, d’origine médicamenteuse.

Un angioedème, caractérisé par un gonflement localisé de la peau ou des muqueuses, est l’expression d’une urticaire profonde qui peut être en lien avec une libération d’histamine, un excès de bradykinine ou une étiologie mixte. Lorsqu’un angioedème répond mal à un traitement standard de l’anaphylaxie, qu’il n’est pas associé à une urticaire ou qu’il est récidivant, il faut évoquer un angioedème à bradykinine.  

La bradykinine est un puissant vasodilatateur qui peut s’accumuler dans les tissus ou les vaisseaux si elle n’est pas suffisamment dégradée (typiquement lors de la prise d’un IEC) ou au contraire si elle est produite en excès (dans le cas d’un déficit héréditaire en C1 inhibiteur ou déficit acquis en C1 inhibiteur associé à des maladies lymphoprolifératives). 

L’incidence des angioedèmes liés aux IEC est estimée à 0.5-0.7%. Ils surviennent principalement dans les 3 premiers mois après introduction du traitement mais peuvent se manifester jusqu’à plusieurs années après. Fait surprenant, un angioedème peut récidiver jusqu’à 6 mois après l’arrêt du traitement. Bien que les IEC soient les principaux responsables des angioedèmes à bradykinine d’origine médicamenteuse, d’autres molécules peuvent être incriminées comme les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (sartans), les inhibiteurs de la rénine, les ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) et les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines).

En Suisse, deux molécules de première ligne sont disponibles pour le traitement en urgence de l’angioedème modéré à sévère : 
·       L’icatibant (Firazyr®) est un antagoniste synthétique des récepteurs B2 de la bradykinine.  La dose de 30 mg SC peut être répétée maximum 3 fois sur 24 heures avec un délai de 6 heures entre deux doses. Il est à éviter en cas d’angor instable. 
·       L’inhibiteur de la protéine C1 estérase (Berinert®), dérivé du plasma humain se donne sur 10 minutes à 20 UI/kg IV (dose à arrondir aux 500 UI les plus proches). Une seconde dose peut être répétée entre 30-120 minutes.  Il est à préférer en cas de grossesse.

En cas d’indisponibilité de ces deux molécules, la transfusion de plasma frais congelé (PFC) aurait montré une certaine efficacité à raison de 2 unités, à répéter aux 2-4 heures jusqu’à diminution des symptômes.

Pour ce patient 2 doses de Berinert® puis 2 doses de Firazyr® ont été nécessaires.
 
Il va de soi que les IEC sont à proscrire à vie chez ces patient·es. Les sartans et autres traitements qui influent sur les taux de bradykinine ne sont pas formellement contre-indiqués mais sont à introduire après discussion avec un·e allergologue.

Image proposée par Benjamin Schneebeli et Sarah Bovay du service des urgences de l’Hôpital Intercantonal de la Broye.