Ces images de scanner montrent un patient souffrant d’une fasciite nécrosante avec visualisation du gaz produit par les bactéries. 

La fasciite nécrosante est une infection sévère de la peau, touchant les couches cutanées profondes, graisseuses jusqu’au fascia musculaire et parfois envahissement des couches musculaires. 

Dans un premier temps, la couche cutanée superficielle peut être épargnée ce qui rend le diagnostic précoce difficile, cette infection pouvant paraître invisible initialement. Par ailleurs, des symptômes associés non spécifiques grippaux ou gastro-intestinaux peuvent amener à des diagnostics erronés. 

La clinique comprend surtout des douleurs très importantes, disproportionnées par rapport à l’examen clinique, éventuellement des crépitations puis tardivement un érythème, des bulles et une anesthésie due à l’ischémie des nerfs cutanés. Les patient·es présentent souvent une clinique de sepsis/choc septique. En cas d’atteinte musculaire, le dosage de la créatine kinase est élevé. Le taux de mortalité varie de 20% à 60%. Le degré de suspicion doit être élevé et l’anamnèse ainsi que le status doit être rigoureux (recherche de facteurs de risque, de lésion ou traumatisme même mineurs). 

Il existe deux types de fasciite nécrosante :

1.     Fasciite nécrosante de type I : Polymicrobienne (synergies aérobies/anaérobies), particulièrement chez les patient·es âgé·es ou diabétiques ou après lésion ou chirurgie uro-génitale, avec une localisation préférentielle au niveau périnéal (appelé gangrène de Fournier)

2.     Fasciite nécrosante de type II : Monomicrobienne (généralement streptocoque du groupe A ou staphylocoque doré MRSA), plutôt au niveau des membres, parfois sans porte d’entrée cutanée, ou après traumatisme mineur, chez des personnes sans facteurs de risque particulier. 

Les germes fréquents sont le Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A), le Staphylococcus aureus (MRSA inclus) mais également le Clostridium perfringens et autres clostridies spp. (diabète, toxicomanie IV, traumatisme) ainsi que le Vibrio vulnificus et l’Aeromonas hydrophila en cas de traumatisme et d’exposition à l’eau respectivement de mer ou douce. 

Le traitement initial comprend d’une part une chirurgie en urgence pour débrider agressivement, déterminer l’extension de l’infection, et effectuer des prélèvements microbiologiques et d’autre part une antibiothérapie. 

L’antibiothérapie empirique à large spectre se donne IV, et doit être débutée immédiatement. Une consultation des maladies infectieuses est la règle et permet d’adapter le traitement selon les centres et le terrain de la ou du patient·e. L’application Firstline permet l’aide à la prescription. 

En général, le traitement couvre les germes Gram positifs, négatifs et anaérobes (par ex. pipéracilline-tazobactam ou co-amoxicilline selon les centres) et la clindamycine pour ses effets synergiques antitoxines (produites par les streptocoques béta-hémolytiques et staphylocoques aureus) ou du linézolide en cas de suspicion de MRSA ou résistance à la clindamycine ou de la doxycycline en cas de suspicion d’infection par Vibrio vulnificus (eau de mer, blessure corail). 

Image proposée par Fanny Delacrétaz, Hôpital Riviera Chablais