Une patiente nonagénaire, récemment hospitalisée pour une insuffisance cardiaque, présente une douleur thoracique oppressante non irradiante. Par la suite, son voisin identifie un état confusionnel nouveau et alerte le 144. A l’arrivée du SMUR, les signes vitaux sont dans la norme et un souffle systolique 4/6 au foyer aortique est entendu ainsi que des râles crépitants bibasaux. L’ECG met en évidence une inversion des ondes T en V2-V3. Craignant un syndrome coronarien aigu (SCA), une charge en aspirine est administrée avant son transfert aux urgences. Durant le transport, elle développe d’importantes nausées avec des douleurs abdominales, puis une hypotension sévère qui répond partiellement au remplissage et à la phényléphrine.

A son arrivée aux urgences, elle présente une chute du GCS, avec une hypotension persistante, une bradycardie et d’importantes marbrures sur l’ensemble du corps. Voici l’échocardiographie transthoracique (ETT) réalisée par l’urgentiste :

Cette dernière met en évidence un épanchement péricardique, un flap intimal au niveau de la racine aortique, ainsi qu’une dissection le long de l’aorte abdominale, en supra- et infrarénal (Vidéos 1-4). Le diagnostic de dissection aortique Stanford A, DeBakey I est retenu.

Discussion

La dissection aortique est une urgence diagnostique dont le pronostic dépend directement de la rapidité de prise en charge, notamment en raison de complications précoces telles que la rupture de la dissection dans le péricarde avec tamponnade, l’insuffisance aortique aiguë liée à une dilatation de la racine aortique ou à une désinsertion des commissures valvulaires, l’ischémie coronaire ou encore l’ischémie d’organes liée à la progression de la dissection. Le CT angiographique reste l’examen de choix pour confirmer le diagnostic et caractériser le type et l’extension de la dissection, informations indispensables pour guider la stratégie thérapeutique.

L’ETT occupe toutefois une place centrale dans l’évaluation de la ou du patient·e instable aux urgences. Rapide et non invasive, elle permet une évaluation immédiate et apporte des informations dynamiques essentielles sur la fonction cardiaque, la présence d’une insuffisance aortique ou d’un épanchement péricardique. Les principaux signes échographiques évocateurs de dissection sont :

  ·  Un flap intimal au sein de la lumière aortique

  ·  Une dilatation de la racine aortique (> à 4 cm)

  ·  Une insuffisance aortique aiguë

  ·  Un épanchement péricardique

En revanche, une ETT normale ne permet pas d’exclure une dissection aortique.

L’échocardiographie transoesophagienne présente des performances diagnostiques supérieures grâce à une meilleure visualisation de l’aorte thoracique. Elle peut être utile lorsque le diagnostic reste incertain ou lorsque le CT n’est pas immédiatement disponible. Son caractère semi invasif et la nécessité d’une expertise spécifique limitent toutefois son utilisation en première intention aux urgences.

Le traitement dépend du type de dissection, de son extension et des complications associées. La classification de DeBakey est anatomique et descriptive, alors que la classification de Stanford est décisionnelle, distinguant les dissections de type A, relevant le plus souvent d’une prise en charge chirurgicale urgente, des dissections de type B, généralement traitées de manière conservatrice sauf en cas de complications. Précisons que la stratégie thérapeutique repose toujours sur l’évaluation spécialisée.

Points clés

1.     La dissection aortique est l’un des principaux diagnostics différentiels importants des douleurs thoraciques.

2.    Une dégradation clinique rapide avec instabilité hémodynamique doit y faire penser.

3.    L’ETT est un examen rapide et accessible aux urgences, permettant d’orienter le diagnostic chez les patient·es instables.

4.    Les principaux signes échographiques évocateurs sont le flap intimal, la dilatation de la racine aortique, l’insuffisance aortique aiguë et l’épanchement péricardique.

5.    L'échocardiographie nécessite néanmoins une formation spécifique, car ses performances diagnostiques restent largement opérateur-dépendantes.

6.    Une ETT normale ne permet pas d’exclure une dissection aortique. Le CT angiographique reste l’examen de référence pour confirmer le diagnostic et guider la prise en charge.

Vidéos

Vidéo 1. Vue sous xiphoïde

Épanchement péricardique avec compression des cavités droites. Présence d’une image hyperéchogène dans l’espace péricardique en regard du ventricule droit, suspect d’un thrombus.

Vidéo 2. Vue parasternale long-axe gauche

Épanchement péricardique en regard du VD avec présence d’images hyperéchogènes. Epanchement péricardique suspecté en regard de l’oreillette gauche. Fonctions droite et gauche paraissant conservées, mal visualisées. Paroi du ventricule droit épaissie. Valves mitrale et aortique paraissant épaissies, valve mitrale d’ouverture conservée, ouverture de la valve aortique mal visualisée. Image hyperéchogène visualisée au niveau de la jonction sino-tubulaire et de la partie proximale de l’aorte ascendante.

Vidéo 3. Vue parasternal long-axe gauche centrée sur la racine aortique et la partie proximale de l’aorte ascendante

Image hyperéchogène au niveau de la jonction sino-tubulaire et s’étendant dans la partie proximale de l’aorte ascendante, mobile, suspecte d’un flap de dissection aortique Partie proximale de l’aorte ascendante paraissant dilatée.

Vidéo 4. Vue longitudinale de l’aorte abdominale

Aorte abdominale présentant une image hyperéchogène dans sa longueur, suspecte d’une double lumière et compatible avec une dissection.

Images proposées par Stephan von Düring & Birgit Gartner des Hôpitaux Universitaires de Genève.