Un patient d’une soixantaine d’années, suivi pour un syndrome métabolique, une HTA, un état dépressif et une maladie de reflux, présente une douleur thoracique brutale survenue au repos. A l’arrivée du 144, il présente un pic hypertensif à 200/120 mmHg et une dissection aortique est alors suspectée. Cependant, l’ECG en préhospitalier est compatible avec un événement ischémique non transmural (pas de critères STEMI) dans les dérivations latérales et le patient reçoit de l’acide acétylsalicylique (ASA) ainsi qu’un traitement antihypertenseur. Malgré cela, la douleur persiste durant son transfert à l’hôpital.
A l’admission, la douleur est cotée à 8/10, le patient est pâle et diaphorétique, avec une TAs à 120 mmHg et une fréquence cardiaque régulière à 50 bpm. Le patient est eupnéique en air ambiant et afébrile. L’ECG du déchocage est modifié par rapport au premier tracé préhospitalier (Figure 1) et une filière STEMI est alors déclenchée.
Le POCUS cardiaque objective une akinésie apicale suspecte d’une ischémie antérieure aiguë, avec comme différentiel un Takotsubo. La coronarographie confirme une occlusion thrombotique de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale (Figure 2), traitée avec succès par thrombo-aspiration puis implantation d’un stent actif.
Discussion
Le pattern de de Winter est observé chez environ 2 % des patient·es présentant une occlusion aiguë de l’IVA. Il est désormais reconnu comme un équivalent de STEMI et nécessite donc une reperfusion en urgence.
Les principales caractéristiques ECG sont :
· Sous-décalage ascendant du segment ST de 1 à 3 mm au point J dans les dérivations V1-V6,
· Sus-décalage de 1 à 2 mm du segment ST en aVR,
· Ondes T amples, symétriques et pointues dans les dérivations précordiales,
· Absence de sus-décalage du segment ST en antérieur.
Ce pattern ECG est considéré comme transitoire et traduit un phénomène coronarien dynamique, rendant son identification particulièrement complexe pour les premier·ères intervenant·es.
Les mécanismes responsables du pattern de de Winter restent mal compris. Plusieurs hypothèses ont été proposées, notamment des variations anatomiques de l’IVA, la présence d’une circulation collatérale limitant l’ischémie épicardique, ou une activation retardée des canaux ATP-K+ sensibles, impliqués dans le développement du sus-décalage du segment ST observé lors d’un STEMI classique. En revanche, deux hypothèses initialement proposées sont aujourd’hui largement remises en question. D’une part, le pattern de de Winter ne semble pas correspondre à un simple stade précoce du STEMI, puisqu’il peut persister jusqu’à la reperfusion sans évoluer vers un sus-décalage ST. D’autre part, il ne résulte probablement pas d’une occlusion coronaire incomplète, la majorité des patient·es présentant une occlusion complète de l’IVA à la coronarographie.
Points clés
1. Le pattern de de Winter est un équivalent de STEMI, fortement évocateur d’une occlusion aiguë de l’artère interventriculaire antérieure proximale.
2. Associée à une douleur suggestive, cette image électrocardiographique doit inciter l’urgentiste à considérer la situation comme un syndrome coronarien aigu transmural, imposant une reperfusion en urgence.
3. L’absence de sus-décalage du segment ST n’exclut en aucun cas une occlusion coronaire aiguë. Une analyse systématique de l’ECG permet d’identifier les principaux équivalents de STEMI.
4. Face à une douleur thoracique persistante, les ECG doivent être répétés afin de détecter une évolution dynamique.
Figures
Figure 1. ECG au déchocage
Rythme sinusal à environ 50/min, onde Q milimétrique dans les dérivations V2 à V3, QRS fin, sous-décalage ascendant du segment ST au point J dans les dérivations V3 à V5 et infra-milimétrique dans les dérivations DI et DII, sus-décalage discret du segment ST en aVR, ondes T amples et pointues dans les dérivations précordiales.
Figure 2. Coronarographie en incidence de face, angulation caudale de 20°.
(A) Occlusion de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale.
(B) Résultat après thrombo-aspiration puis angioplastie de l’IVA proximale avec restauration d’un flux TIMI 3.
Images proposées par Matthieu Genoud & Stephan von Düring des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG).
