Un homme de 70 ans appelle le 144 pour une dyspnée et une asthénie en péjoration depuis 3 jours.
A l’arrivée du SMUR, il présente un état de choc avec tachycardie, pouls périphérique filant, marbrures cutanées et tension artérielle non mesurable mais un état de conscience préservé. Des signes de détresse respiratoire avec désaturation à 73% à l’air ambiant sont objectivés.
Lors de la réalisation de l’échographie cardiaque ciblée (POCUS) préhospitalier, l’image suivante est obtenue :
La boucle vidéo met en évidence une dilatation du ventricule droit et la présence d’un signe de McConnell, suggérant fortement le diagnostic de choc obstructif sur embolie pulmonaire massive.
Le patient bénéficie d’une oxygénothérapie au masque à haute concentration, ainsi d’un remplissage intravasculaire de 500 ml de cristalloïdes et de l’administration d’héparine IV avant d’être annoncé puis rapidement transporté aux urgences.
Aux urgences, le patient reçoit une thrombolyse systémique avant la réalisation d’un angio-CT thoracique qui confirme une embolie pulmonaire centrale bilatérale. L’état clinique du patient s’améliore et il est admis aux soins intensifs. Il rentre à domicile à 3 semaines après un séjour en réadaptation et une évolution favorable.
Le signe de McConnell est un signe échographique consistant en une hypo- ou akinésie de la paroi libre du ventricule droit, associée à une contractilité préservée voire augmentée de l’apex.(1) Trois mécanismes sont classiquement suggérés pour expliquer ce phénomène :
· Le premier suppose une distribution inégale du stress de paroi à laquelle le ventricule droit est soumis en cas d’augmentation rapide de sa postcharge comme observée dans l’embolie pulmonaire massive. L’apex du ventricule droit serait donc relativement épargné comparativement à la majeure partie de sa paroi libre en raison de la forme ballonnée que prend le ventricule droit lors de son adaptation hétérométrique.
· Le second suggère une ischémie localisée de la paroi libre du ventricule droit, lié à la transformation du flux coronarien habituellement systolo-diastolique en un flux majoritairement diastolique en cas de forte augmentation des pressions du ventricule droit. (2)
· La troisième hypothèse décrit un phénomène d’illusion optique. Les mouvements de l’apex droit seraient ainsi expliqués par son ancrage sur un ventricule gauche devenu hyperdynamique plutôt que par une quelconque inégalité de tension de paroi ou de distribution du flux coronarien. (1) Le développement de nouvelles techniques échocardiographiques en recherche et notamment du « speckle tracking » tend à confirmer cette troisième hypothèse. (3)
Le signe de McConnell pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire est décrit comme très spécifique (entre 94 et 100%) mais très peu sensible (environ 20%) et permettrait de distinguer l’embolie pulmonaire aiguë de l’hypertension pulmonaire primaire. (1, 4–6)
Bien que d’autres causes d’augmentation aiguë de la postcharge droite ou de baisse de son inotropie, comme le syndrome thoracique aigu de la ou du patient·e drépanocytaire ou certains infarctus droits, peuvent se présenter de façon échographiquement similaire, la valeur prédictive positive de ce signe reste élevée. Ainsi, la prise en charge d’un·e patient·e instable ne doit pas être retardée en cas de clinique associée compatible. (7,8)
Ce cas clinique met en évidence non seulement une image échographique caractéristique mais aussi l’apport potentiel de l’ultrasonographie ciblée en milieu préhospitalier. L’association d’un tableau clinique et d’une image évocatrice ayant conduit à la suspicion précoce d’une embolie pulmonaire massive a mené à l’administration d’héparine en préhospitalier et a favorisé la mise en œuvre accélérée de la thrombolyse.
Bien qu'il n'existe à ce jour aucune preuve d'amélioration du pronostic des patient·es, cette approche démontre le potentiel du POCUS préhospitalier dans la saisie d’images compatibles avec des diagnostics particuliers, en vue de de traitements ciblés immédiats et de l’orientation vers les centres les plus adaptés. (9)
Image proposée par Marc-Aurèle Adler de l’Unité des Urgences Préhospitalières et de Réanimation (UPHR) des HUG.
